导读
无精子症引起的不育，是男性不育症少见而严重的一种类型，在男性不育症中约占10%~15%。其病因复杂，诊断和治疗困难。卵胞浆内单精子注射术的诞生，推动了无精子症诊疗技术的发展。对无精子症进行规范的诊断和治疗，可以最大程度改善无精子症不育的预后。为此，中华医学会生殖医学分会制定“无精子症不育诊断和治疗中国专家共识”，为我国各地从事男科学工作的临床医生提供参考。医脉通整理该共识推荐要点如下：
无精子症的诊断
1. 无精子症的诊断依据是精液常规检查结果。（1A）
2. 建议采用《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第５版）推荐的方法进行精液检查。（GPP）
3. 精液离心镜检未发现精子时并不表明精液中一定没有精子。对意愿行辅助生殖技术的患者，可加大离心力和检查更多离心沉淀物以期发现精子。（2C）
4. 建议将无精子症分为梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA）两种类型，有利于提高诊疗效率。（GPP）
OA指先天性或后天性输精管道梗阻引起的无精子症，约占无精子症的40％。依据梗阻部位的不同，输精管道梗阻可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻和射精管梗阻等。OA患者的睾丸体积正常，睾丸组织病理学显示生精功能正常，其血清卵泡刺激素（FSH）水平一般正常。专科体检、精浆生化和生殖系统超声等影像学检查可有助于鉴别不同梗阻部位的OA。
NOA指睾丸生精功能严重低下或衰竭导致的无精子症，约占无精子症的60%。原发性生精功能衰竭引起的NOA最为常见。NOA患者的睾丸体积通常较小；睾丸病理显示精子成熟阻滞的NOA，其睾丸体积可能正常。原发性NOA血清FSH水平大部分升高，精子成熟阻滞的NOA血清FSH水平升高或正常，继发性NOA血清FSH水平低下。
5. 建议对无精子症进行鉴别诊断以明确分类和病因。（GPP）
6. 大部分无精子症可通过病史、体检和必要的实验室及影像学检查明确分类和病因。（GPP）
7.诊断性睾丸活检术是鉴别OA与NOA的金标准，可用于其他方法难以鉴别的患者。（1A）
OA的治疗
1. OA引起的不育可采用外科手术重建输精管道或手术取精行卵胞浆内单精子注射术（ICSI）治疗，需对其配偶生育力、输精管道梗阻情况、患者意愿等因素进行综合评估后作出治疗选择。（GPP）
2. OA引起的不育行辅助生殖技术治疗时，手术获取附睾或睾丸精子行ICSI治疗结局无显著差异。（1B）
3. 对存在未来行输精管道复通术意愿的OA患者，建议选择睾丸精子获取术以避免医源性附睾损伤。（1C）
4. 输精管道外科重建手术包括显微外科输精管吻合术、输精管附睾吻合术和经尿道射精管切开术等；梗阻的部位、范围和严重程度等决定术式、复通率和自然妊娠率。（1B）
NOA的治疗
1. 低促性腺激素性性腺功能减退症引起的NOA，可采用促性腺激素或脉冲式促性腺激素释放激素（GnRH）进行促生精治疗，两者疗效相似。（1B）
2. 合并临床型精索静脉曲张的NOA患者对精索静脉进行手术治疗，有助于改善睾丸生精功能。（2B）
3. 目前无足够证据证明经验性内分泌治疗可以改善原发性NOA患者的精子发生。（2C）
4. NOA患者的手术取精方式有多种，其中显微镜下睾丸切开取精术（Micro-TESW）的获精率相对较高。（1B）
5. 不同取精手术的术后并发症的发生率存在差异，但症状都较轻微。（1B）
6. 目前缺乏预测NOA患者手术取精成功率的可靠指标。（1B）
7. 在患者充分知情同意的前提下，除AZFa或／和AZFb基因完全缺失外的NOA患者都可行Micro-TESE以期获得精子。（2C）
8. Micro-TESE可在取卵日或前一日进行，或在辅助生殖技术治疗开始前进行；对获得的精子或ICSI治疗后剩余精子建议行稀少精子冷冻。（GPP）
9. 与OA相比，NOA引起的不育行ICSI治疗的临床结局较差。（1B）
10. NOA患者子代安全性值得重视和进一步研究，应作为选择ICSI治疗时的重要参考因素。（GPP）
11. NOA患者睾丸新鲜精子和冷冻精子行ICSI治疗的结局相似。（1C）
参考文献：
宋明哲,孙莹璞,孙海翔,等. 无精子症不育诊断和治疗中国专家共识[J]. 生殖医学杂志,2023,32(1):9-18. DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.01.002.
编辑：Gardenia
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